市政府办公室关于印发连云港市促进城乡居民基本医疗保险健康可持续发展实施方案的通知

连政办发〔2024〕27号

各县、区人民政府，市各委办局，市各有关单位：

《连云港市促进城乡居民基本医疗保险健康可持续发展实施方案》已经市十五届政府第47次常务会议审议通过，现印发给你们，请认真组织实施。

连云港市人民政府办公室

2024年6月7日

连云港市促进城乡居民基本医疗保险健康可持续发展实施方案

为进一步完善医疗保障制度，巩固扩大基本医疗保险覆盖面，切实增强制度公平性，防范化解医保基金运行风险，提升基金运行效能，促进城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）健康可持续发展，制定本方案。

一、目标要求

守牢居民医保“保基本”“可持续”底线，坚持“量力而行、尽力而为、应保尽保”的原则，完善筹资机制、优化待遇政策、强化总额控制、推进部门联动，力争通过3年左右时间，全面提升城乡居民医保基金运行管理质效，实现城乡居民医保健康可持续发展。

二、工作举措

（一）加大居民医保参保扩面征缴力度。将居民医保参保扩面指标纳入对县区（功能板块）高质量发展绩效评价考核指标，压实各级政府（管委会）属地参保扩面责任。提高居民医保参保扩面精准性，排查户籍人口、常住人口、流动人口、在校学生和新入学大中专学生参保情况，及时更新出生和死亡人员参保信息，筛查停参保人员信息，强化部门间信息共享。部门间信息同步共享确有客观难度的，相关部门要为参保数据比对提供便利和条件。

（二）优化学生参保及待遇享受政策。完善在校学生（含托幼机构儿童，下同）以学校为单位的居民医保统一参保模式，2024年起，新入学大中专学生可按学制年限一次性参保缴费。一次性参保缴费的，缴费标准可适当降低，待遇享受时间延长为入学当年9月1日至毕业当年年底。开辟大中专学生学校统一安排市外见（实）习以及寒暑假期间异地就医“绿色通道”，确保及时享受医保直接结算服务。

（三）保持个人缴费标准的相对稳定。为切实减轻参保人负担，促进人人参保，让所有居民享受普惠性公益性居民医保待遇，3年内个人缴费标准保持相对稳定。全额资助符合条件的困难群众参加居民医保，确保困难群众应保尽保、医保待遇应享尽享。

（四）强化财政保障力度。各级财政要及时足额配套国家、省要求的居民医保财政补助部分，并确保财政补助标准不低于国家及省定最低标准；各级财政部门要按规定安排参保扩面专项工作经费，保障参保扩面工作正常开展。

（五）完善激励约束机制。医保部门要牵头做好医保基金使用绩效考核，严格落实结余奖励政策；督促医疗机构将药品、医用耗材集中带量采购结余留用部分用于相关人员绩效。医保部门要会同相关部门加大医保基金使用的监管力度，开展专项整治行动，严厉打击欺诈骗保行为。医疗机构要加强医疗费用管控，规范合理使用医保基金。

（六）落实总额控制管理。严格落实居民医保基金总额预算管理要求，坚持以收定支。自2024年起3年内，居民医保基金预算总额指标在2023年居民医保基金结算总量基础上保持相对稳定。各县区居民医保基金当期结付率过低时，可适当动用累计结余。确需动用累计结余的，应由县区政府提出使用方案，报市医保部门和市财政部门（当累计结余备付能力低于3个月时，所在地政府需有保障基金安全运行的具体方案）。市医保部门结合医疗机构实际运营和医保基金总体运行情况制定方案，会同财政部门，按照从严从紧原则，确定动用累计结余数额。

（七）引导患者合理就医。鼓励各级医疗机构培养引进人才，提升能力水平，为患者提供高水平医疗服务，不断满足群众医疗需求。进一步规范异地就医管理，减轻群众异地就医负担。提升基层医疗机构服务能力，落实分级诊疗，引导“小病在基层，大病进医院”，提高居民医保基金使用效率。

三、任务分工

（一）县区人民政府、功能板块管委会。

各县区人民政府、功能板块管委会为居民医保工作的责任主体，要压实各乡镇（街道）、村（社区）居民医保扩面征缴责任，通过大数据赋能，发挥基层“网格化+铁脚板”的优势，努力提高城乡居民医保参保率，确保居民医保应保尽保应收尽收。各县区及功能板块要确保居民医保财政补助资金按规定及时足额配套并上解到位，切实保障居民医保基金运行安全。

（二）相关部门和单位。

1.医保部门：牵头做好居民医保参保登记工作，主动对接，加强沟通，协调到位。落实医保基金总额管理、医保政策优化等，不断提高服务和保障能力，牵头落实医保基金激励约束措施，按相关规定使用征缴经费。

2.教育部门：指导协调各类学校组织动员鼓励在校学生参加居民医保，配合医保、税务等部门共同做好在校学生参保缴费宣传发动工作，确保学生群体就医无忧有保障。提供在校学生相关信息并登记入库，协助开展参保信息比对工作。

3.公安部门：为精准扩面精细化管理提供户籍人口、常住人口、流动人口、死亡人口等信息。

4.民政部门：为精准扩面精细化管理提供火化（死亡）人口等信息。

5.财政部门：牵头建立财政补助等筹资增长机制，落实并督促各级财政配套资金及时足额到位，加大征缴经费保障力度，协同做好医保基金使用监督管理工作。

6.卫健部门：优化优质医疗资源均衡布局，持续提升医疗机构服务能力，不断提高重大疾病诊治水平，源头上遏制异地就医费用持续快速增长势头；配合医保部门做好医保支付方式改革工作，将住院次均费用、住院率、不得推诿病人等管理指标纳入医院绩效考核等；持续优化“出生一件事”办理。

7.税务部门：做好城乡居民医保参保费用筹集征缴和宣传发动工作，确保医保资金征缴入库。

8.定点医疗机构：落实总额控制目标，规范基金使用行为，不断提高大病重病诊治水平，动员新生儿出生即参保即享待遇。

9.各大中专院校：配合医保部门加强居民医保政策宣传，组织发动学生全员参保，为学生参保缴费享受待遇提供便利和服务，代收代缴学生居民医保个人费用，不得以商业保险替代居民医保。

四、工作要求

（一）加强组织领导。各地各部门要加强组织领导，认真履行城乡居民医保基金安全属地管理职责，对方案明确的任务分工进一步分解落实，加强统筹推进。未单设医保行政及经办机构的各区、功能板块要在6月底前明确分管领导及承担相应职责的部门并报市医保部门。

（二）加强机制建设。建立居民医保参保扩面和基金总量执行跟踪机制，参保扩面在集中征缴期和秋季学期开学季要加强调度和通报，基金总量执行情况要实行月分析、季通报、年总结，强化全过程管控，确保基金收支有序。完善联动工作机制，医保、教育、财政、卫健、税务等部门加强协同，做到医保基金管控目标一致、管控情况共享，定期会商研究城乡居民医保基金运行态势，及时解决基金运行和管理中的突出问题。

（三）加强教育引导。各基层组织和学校要广泛宣传居民医保知识，普及人人参加人人享有的公益性社会保障理念；各级医疗机构要引导广大医务工作者统一思想、凝聚共识，牢固树立“过紧日子”的思想，提高自主控费的主动性、积极性，积极投身保障居民医保健康可持续发展的行动中，同心协力、齐抓共管，促进我市城乡居民医保基金健康高效运行。

（四）加强督导考核。医保部门要借参保扩面纳入高质量发展绩效评价考核的契机，科学制定考核指标，细化考核办法，真正发挥考核的“指挥棒”“风向标”作用。要将城乡居民医保基金总量执行要求纳入定点协议管理，对因管理不力导致城乡居民医保基金未达到管控目标的定点医疗机构，要及时约谈，督促整改，并按定点协议予以处理；要联合卫健部门开展日常检查、专项督查，检查考核结果与医院年度绩效考核相挂钩。