关于印发《连云港市工伤保险协议机构管理暂行办法》的通知

连人社规〔2022〕5号

各县区人力资源和社会保障局：

现将《连云港市工伤保险协议机构管理暂行办法》印发给你们，请遵照执行。

连云港市人力资源和社会保障局

2022年8月30日           

（此件主动公开）

连云港市工伤保险协议机构管理暂行办法

第一条 为加强和规范我市工伤保险协议机构的管理，更好地满足工伤人员医疗、康复和辅助器具配置服务需求，维护工伤人员合法权益，确保工伤保险基金安全，根据《工伤保险条例》《关于加强工伤保险医疗服务协议管理工作的通知》《江苏省工伤康复协议医疗机构条件（试行）》《江苏省工伤康复协议医疗机构评估确定办法》《江苏省工伤保险辅助器具配置机构条件》《江苏省工伤保险辅助器具配置机构评估确定办法》《江苏省工伤保险医疗管理暂行办法》及有关规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条 本办法所称工伤保险协议机构（以下简称“协议机构”）是指自愿申请，经社会保险经办机构（以下简称“经办机构”）综合评估后，与经办机构签订《连云港市工伤保险医疗服务协议》或《连云港市工伤保险康复服务协议》或《连云港市工伤保险辅助器具配置服务协议》（附件1、2、3）,为工伤人员提供医疗、康复、辅助器具配置的服务机构。

第三条 经办机构对协议机构实行协议管理，在全市范围内实行资格互认，异地协查。

协议医疗机构的申报受理、审核评估、医疗服务协议签订、医疗费用结算及协议管理，由市、县（区）各级经办机构按照属地管理原则分别负责。

协议康复、辅助器具配置机构的申报受理、审核评估、服务协议签订由市经办机构负责；费用结算及协议管理按照属地管理原则，由市、县（区）各级经办机构分别负责。

第四条 协议机构确认应遵循以下原则:

（一）布局合理、方便就诊。根据工伤保险业务发展需要和工伤人员实际需求，统筹考虑协议机构分布和数量等因素，合理规划布局，方便工伤人员得到及时救治。

（二）规范管理、择优选用。结合工伤基金支付能力，优先选择服务质量好、管理规范且工伤人员治疗急需的特色专科医疗机构，保障工伤人员的治疗需求。

（三）能进能出、动态管理。建立优胜劣汰机制，对达不到服务要求以及有违规违法行为的协议机构，按照工伤保险政策规定及服务协议约定终止并退出协议范围。

第五条 同时具备以下条件的服务机构可向经办机构提出纳入协议机构申请：

（一）协议医疗机构

1.具备二级（含二级）以上综合医疗机构资质，根据规划需要，经市经办机构同意，可放宽至具有专科特色的医疗机构和其他基层医疗机构；

2.具备为工伤人员提供良好医疗服务的条件，在工伤救治或职业病防治的科室、设备、人员等方面有专业技术特色，医疗设备及人员配置符合有关行政主管部门管理规定；

3.具备完善的医院信息系统，能按规定与工伤保险信息系统对接，为工伤人员提供工伤医疗费用联网结算服务；

4.遵守国家和省市有关医疗服务和职业病防治管理的法规和标准、相关部门制定的医疗服务和药品的价格政策，有健全和完善的医疗质量安全管理、财务会计管理等制度；

5.遵守社会保险的法律法规。

（二）协议康复机构

1.具备二级综合医疗机构资质或具有急救和不良事件应急处置能力的二级以上康复专科医疗机构、骨科专科医疗机构资质，开展康复医疗服务3年以上；
    2.设有专门的康复病区，康复病房床位≥50张，康复业务用房面积≥800㎡（不含病房），独立设置功能评定室、运动治疗室、理疗室、作业治疗室、语言治疗室、心理治疗室、康复支具室等,布局合理，符合国家劳动保护及环保规定，建筑设计符合无障碍设计规范;
    3.拥有康复专职医师≥6名（康复专业医师≥3名，副高级以上职称≥1名，中级职称≥3名），康复治疗师≥12名（中级职称≥3名），护理人员≥15名（中级职称≥3名），心理治疗师≥1名，康复工程技师≥1名；
    4.能独立开展常见工伤病种康复评定、治疗工作，配备与开展康复诊疗项目相应的评估、运动治疗、理疗、作业治疗、言语治疗、心理治疗等设备设施;

5.具备完善的医院信息系统，能按规定与工伤保险信息系统对接，为工伤人员提供工伤康复费用联网结算服务；

6.遵守社会保险的法律法规。

（三）协议辅助器具配置机构

1.辅助器具配置机构应具有独立法人资格，持有有效的《企业法人营业执照》或相关登记证书，开展辅助器具服务及相关业务1年以上；

2.假肢或矫形器(辅助器具)生产装配企业应符合行业主管部门相关标准或具有相应行业主管部门核发的资格证书，其中纳入医疗器械管理的，应具有市场监督管理部门核发的《医疗器械经营许可证》；

3.有健全的管理制度和售后服务系统，能提供《江苏省工伤保险辅助器具配置目录》的辅助器具配置服务，配置辅助器具的材料及质量应符合国家相关标准或者行业标准，来源合法，有国家授权的产品质量检测机构出具的合格质量检测报告；

4.业务用房面积≥115㎡，独立设置接待室、假肢取模室、修模室、接受腔制作成型室、打模室、装配室、功能训练室，布局合理，符合国家劳动保护及环保规定，建筑设计符合无障碍设计规范；

5.人员设置：①假肢生产装配企业:假肢制作师≥1名，假肢装配工2名;矫形器生产装配企业:矫形器制作师≥1名，矫形器装配工2名;假肢和矫形器生产装配企业:假肢制作师和矫形器制作师各≥1名，假肢装配工和矫形器装配工各2名。以上专业技术人员不得兼任；②专职康复治疗师及其他操作人员和管理人员各≥1名；

6.具备满足服务内容需要的硬件条件，包括专业评估、适配制作、康复训练等业务领域的仪器、设备工具和设施；

7.遵守社会保险的法律法规。

第六条 申请协议机构应提交以下材料：

（一）协议医疗机构

1.《连云港市工伤保险协议医疗机构申请表》（附件4）；

2. 《医疗机构执业许可证》（或《军队对外有偿服务许可证》）副本原件及复印件；盈利性医疗机构需同时提供《营业执照》或《收费许可证》副本原件及复印件；非盈利性医疗机构需同时提供《事业单位法人登记证书》或《民办非企业单位登记证》副本原件及复印件；

3.医疗机构等级证书原件及复印件、等级医院评审（复评）自评报告；

4.科室设置情况、大型医疗设备清单；

5.上年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务情况（包括门诊人次、门诊人次均费用、实际开放床位数、住院人次、平均住院费用等）,承担工伤医疗服务能力的情况说明；

6.医疗服务场所房产权证明或租赁合同等相关资料原件及复印件;

7.单位职工花名册。

（二）协议康复机构

1.《连云港市工伤保险协议康复机构申请表》（附件5）；

2. 《医疗机构执业许可证》（或《军队对外有偿服务许可证》）副本原件及复印件；盈利性医疗机构需同时提供《营业执照》或《收费许可证》副本原件及复印件；非盈利性医疗机构需同时提供《事业单位法人登记证书》或《民办非企业单位登记证》副本原件及复印件；

3.医疗机构等级证书原件及复印件、康复资质证明相关材料、等级医院评审（复评）自评报告；

4.康复病（区）房的床位数量及康复业务用房平面布局图等相关证明材料；  

5.康复专科设备清单；

6.医疗服务场所房产权证明或租赁合同等相关资料原件及复印件；

7.单位职工花名册。

（三）协议辅助器具配置机构

1.《连云港市工伤保险协议辅助器具配置机构申请表》（附件6）；

2.《营业执照》副本原件及复印件、辅助器具生产装配企业需同时提供相应行业主管部门核发的资格证书原件及复印件、产品质量检测机构出具的合格质量检测报告；

3.辅助器具配置专业技术人员名册、执业资格证书原件及复印件；

4.经营辅助器具目录（包括型号、功能及价格等）；

5.服务场所房产权证明或租赁合同、平面布局图等相关资料原件及复印件；

6.单位职工花名册。

第七条 服务机构具有下列情形之一的，经办机构不予受理其申请：

（一）申请前12个月内因违反社会保险、卫健、市场监督管理等相关规定被上述主管部门执行行政处罚的；

（二）采取瞒报、虚构、篡改等不正当手段报送申请资料的；

（三）在规定期限内提供的材料不全或经告知后仍不能提供完整材料的；

（四）法律、法规、规章规定不能纳入工伤保险服务协议管理的其他情形。

第八条 经办机构评估确定协议机构应遵循公平、公正、公开的原则，并按以下程序办理：

（一）发布公告。各级经办机构在同级人力资源和社会保障局网站公布集中受理协议机构申请的条件、时间、地点、申请所需材料等，公告期不少于10个工作日。

（二）受理申请。服务机构根据要求向所辖经办机构自愿提出纳入协议机构管理申请。经办机构应对申请材料进行登记，材料齐全的，予以受理；材料不齐或不符合条件的，应在5个工作日内告知服务机构。服务机构收到材料补正通知后，应在5个工作日内补正，逾期视作放弃申请。

（三）审核评估。经办机构组织工伤保险经办人员、相关专家组成评估小组，对服务机构提交的申请材料进行集中审核和现场评估，按照准入评分要求（附件7、8、9）进行综合评分，符合条件的择优确定为拟新增的协议机构。

（四）公示公告。拟新增的协议机构由所辖经办机构在同级人力资源和社会保障局网站进行公示，公示期原则上不少于7个工作日。公示期满无异议的，确定为新增的协议机构，由所辖经办机构与之签订相应的服务协议，并向社会予以公告。

第九条 经办机构应在平等协商、公开公正的基础上与协议机构签订服务协议，服务协议应明确双方的权利、义务和责任，并包括以下内容：政策依据、服务范围、服务内容和服务质量要求、费用结算方法、违约责任、服务期限等；协议期间，国家和省市有关政策或规定调整的，双方应通过补充协议的形式予以明确。医疗、康复服务协议可1至3年签订一次，辅助器具配置服务协议可1至2年签订一次。

第十条 协议机构应履行以下职责：

（一）遵守工伤保险法规政策和服务规范，全面履行服务协议，为工伤人员提供工伤医疗、康复、辅助器具配置服务，接受经办机构协议管理考核；

（二）协议医疗、康复机构要严格按照工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准规定为工伤人员实施医疗、康复服务，坚持因伤施治、伤病分开；

（三）协议辅助器具配置机构要严格按照劳动能力鉴定机构确认的配置项目和相应的配置标准为工伤人员进行配置（更换）辅助器具；

（四）明确专门管理机构并配备专（兼）职人员，建立健全与工伤保险服务相关的管理制度，做好服务人员工伤保险政策法规的宣传和培训；

（五）协议医疗、康复机构信息系统应按要求开发应用系统接口，实现与经办机构工伤医疗（康复）费用联网结算。

第十一条 经办机构应加强对协议机构信息的管理。协议机构名称、所有制性质、法定代表人、地址信息和服务范围依法变更的，应及时向经办机构申报备案（附件10），经办机构根据需要对变更内容进行核实，必要时可先暂停协议并组织重新评估，根据评估结果决定是否继续履行协议。

第十二条 经办机构应对协议机构遵守工伤保险法规政策和服务规范，履行服务协议等情况进行监督检查，检查可采取实地稽核、书面稽核、举报稽核和约谈等方式进行，也可委托有资质的第三方开展审计检查和巡查工作。

第十三条 建立协议机构违约违规处理机制，经办机构根据协议机构违约情节和性质的轻重，分别予以工作约谈、限期整改、暂停拨付、拒付费用、暂停协议、解除协议等措施进行违约处理，并书面通知协议机构（附件11）。

第十四条 协议机构经主管部门批准停业（歇业）的，应在批准之日起30个工作日内，向经办机构申请保留服务协议，经批准后可暂停服务协议6个月，逾期服务协议自动解除。服务协议有效期届满时，协议机构处在暂停协议或暂停服务期间的，不得续签服务协议。

第十五条 协议期满，经办机构或协议机构对服务协议内容提出异议的，双方可就续签事宜进行协商，协商一致后再续签新协议。在未签订新服务协议前，协议双方均未提出异议的，原协议继续有效。

第十六条 有下列情形之一的，服务协议终止：

（一）双方协商一致的；

（二）协议机构停业或歇业超过3个月的；

（三）因不可抗力致使协议不能履行的；

（四）协议期满，非经办机构原因未续签协议的；

（五）法律、法规及省市工伤保险政策规定的其他情形。

第十七条 本办法自印发之日起施行，实施前已开展工伤服务的协议机构，协议期满后，按本办法规定办理。此前我市有关规定与本办法不一致的，按本办法执行。今后国家和省有新规定的，从其规定。

附件：

1.连云港市工伤保险医疗服务协议

2.连云港市工伤保险康复服务协议

3.连云港市工伤保险辅助器具配置服务协议

4.连云港市工伤保险协议医疗机构申请表

5.连云港市工伤保险协议康复机构申请表

6.连云港市工伤保险协议辅助器具配置机构申请表

7.连云港市工伤保险协议医疗机构准入评估表

8.连云港市工伤保险协议康复机构准入评估表

9.连云港市工伤保险协议辅助器具配置机构准入评估表

10.工伤保险协议机构信息变更申请表

11.工伤保险协议机构协议状态变更通知书

附件： 附件1-11.docx