《关于医保支持中医药传承创新发展的实施意见》政策解读

2022年5月31日，江苏省医疗保障局联合江苏省中医药管理局印发《关于医保支持中医药传承创新发展的实施意见》（苏医保发〔2022〕36号）（以下简称《实施意见》）。现将有关情况解读如下：

一、《实施意见》出台的背景

中医药是中华文明瑰宝，是5000多年文明的结晶，在全民健康中发挥着重要作用。传承创新发展中医药是新时代中国特色社会主义事业的重要内容，是中华民族伟大复兴的大事，也是打造中医药和西医药相互补充、协调发展的中国特色卫生健康发展模式的必然要求。2020年，省医疗保障局出台《关于印发医疗保障支持促进中医药发展若干措施的通知》（苏医保发〔2020〕107号），有效促进中医药发展。为进一步发挥医疗保障制度优势，支持中医药传承创新发展，更好满足人民群众对中医药服务的需求，推动健康江苏建设，在前期文件的基础上，深入调查研究，突出问题导向，省医疗保障局联合省中医药管理局起草了《关于医保支持中医药传承创新发展的实施意见》。

二、政策依据及适用对象

根据《中共中央 国务院关于促进中医药传承创新发展的意见》（中发〔2019〕43号）、国务院办公厅《关于加快中医药特色发展若干政策措施的通知》（国办发〔2021〕3号）、《江苏省中医药条例》（2020年10月1日起实施）、《国家医疗保障局  国家中医药管理局关于医保支持中医药传承创新发展的指导意见》（医保函〔2021〕229号）等文件精神，结合江苏医疗保障工作实际，面向两定医药机构、相关医药生产企业、参保人员，明确支持中医药传承创新发展相关政策。

三、主要内容

《实施意见》共六个方面，19项具体措施。

1. 及时将符合条件的中医（含中西医结合、少数民族医，下同）医疗机构、中药零售药店等纳入医保定点管理。

2. 及时将符合条件的提供中医药服务的基层医疗卫生机构、康复医院、安宁疗护中心、护理院和养老机构内设中医医疗机构纳入医保定点管理。

3. 将符合条件的定点中医医疗机构纳入异地就医直接结算范围。

4. 将依托中医医疗机构开设的互联网医院提供的“互联网+”中医药服务纳入医保基金支付范围。

5. 根据临床需要和基金保障能力，将临床使用广泛、功能疗效明显、优势突出的中医药服务项目纳入医保支付范围。

6. 健全完善中医诊疗类项目医保支付政策，稳妥有序调整具有中医特色、体现中医技术劳务价值的中医药服务项目的医保支付类别。

7. 建立与国家药品目录调整相联动的医院制剂、中药饮片动态调整机制，将符合临床需求、价格合理、疗效确切的民族药、具有国家或有地方标准的中药饮片（中药配方颗粒）、医疗机构配制的中药制剂按程序纳入我省医保目录。

8. 将“国谈药”中的中成药纳入“双通道”管理，患者用药渠道拓展到定点零售药店，更好地保障参保群众用药需求。

9. 在重大疫情中，将应对突发公共卫生事件诊疗方案中的中成药、中药饮片、中医诊疗项目以及经省药监部门批准或备案的专用方剂，按照国家及我省相关规定临时纳入医保基金支付范围。

10. 实施DRG付费地区，要完善与疾病分类相衔接的中医病症分类等编码体系，积极探索中医特色病组在DRG支付方式改革中的应用。

11. 实施DIP付费地区，积极推进中医优势病种实施按病种分值付费，适当提高病种分值，实施动态调整。

12. 分批遴选中医特色明显、治疗路径清晰、费用稳定的中医优势病种，制定临床路径，合理确定支付标准，实行单病种付费，鼓励实行中西医同病同效同价。

13. 对康复医疗、安宁疗护等需长期住院治疗的中医优势病种，可按床日付费。

14. 逐步完善家庭医生签约服务包内涵，将适宜在基层医疗机构开展的中医药服务项目纳入家庭医生签约内容，实现统一赋码。

15. 支持定点中医医疗机构按规定开展“互联网+”中医药服务，实现线上、线下医疗服务同等支付政策。开通医保移动支付功能，实现参保人员“互联网+”中医药服务费网上支付。

16. 健全医疗服务价格动态调整机制，分批、分类调整中医医疗服务价格，优先调整技术水平和传承价值高、疗效确切、优势明显的适宜技术的中医服务项目，合理拉开技术等级差价。

17. 医疗机构执行现行国家规定的中药饮片加成政策。医疗机构炮制使用的中药饮片、配置的中药制剂实行自主定价。

18. 利用全省统一的医保智能监控、现场检查等手段加强对定点中医药机构的监督检查，防范中医药机构虚假就医、住院、购药、虚开诊疗项目骗取医保基金行为发生。

19. 加强部门间协同配合，建立医保、公安、中医药、市场监管部门间相互配合、协同监管的综合制度。大力推进行刑衔接、纪委监委再监督等强力举措，依法严厉查处各类定点中医药机构违法违规违纪的行为。