关于加强对《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中限制支付类药品使用管理的通知

苏医保函〔2021〕200号

各设区市医疗保障局：

为加强《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（以下简称《药品目录》）中限制支付类药品的使用管理，扎紧制度笼子，保障医保基金合理使用，维护参保人员医疗保障合法权益，现就有关事项通知如下：

一、严格政策口径。国家制定并统一执行《药品目录》，符合《药品目录》的药品费用，按照规定由基本医疗保险基金支付。在《药品目录》制定时，为维护临床用药安全和提高基本医疗保险基金使用效益，组织专家对部分药品的医保支付条件进行论证，并在《药品目录》中做出明确规定，各地要严格执行，要按照《药品目录》限定支付规定的病种、人群、疗程、天数等条件支付，不得自行调整扩大限定支付范围。

二、明确支付条件。严格执行《药品目录》限制支付政策。对国家谈判药品中双通道管理及单行支付药品，要严格审核用药所需的相关疾病诊断报告，防止通过提供“假报告”骗取医疗保障待遇。对限二线使用的药品，要认真核对疾病治疗和用药过程，杜绝直接使用二线药品进行治疗。对使用天数和使用量限定的药品，要严格计算此类药品使用天数和使用量，防止临床超期限、超量用药。对限等级医疗机构和专科使用的药品，要核对医疗机构和相应科室的资质，防止超医院等级和专业科室执业资质使用。对《药品目录》中其他有限定支付范围的药品，要加强审核，减少和杜绝违规支付行为发生。

三、加强支付审核。将《药品目录》限制支付类药品使用管理情况纳入定点医药机构协议管理，经常性地开展限制支付类药品使用情况监督检查，将检查结果纳入年终协议执行情况考核内容。要加强经办稽核管理，聚焦限制支付类药品使用情况，对违规使用限制支付类药品产生的医保费用医保基金不予支付。要加强医保智能监控系统建设，将相关药品限制支付政策规定转换为智能监控规则并不断完善，提高智能监控发现问题的能力，实现基金监管的源头防控。

四、压实管理责任。督促指导定点医药机构健全组织机构，完善内部用药管理制度，履行管理限制支付类药品使用管理责任。要运用信息化手段，在信息管理系统中，植入限制支付类药品使用监控规则，实现限制支付类药品用药事前提醒，阻止超限定支付用药。要加强《药品目录》限制支付的政策宣传解读，提高医保医师对限制支付政策的认识和理解，自觉管好手上的“一支笔”，压实医疗机构及医保医师合理使用限制支付类药品的责任，提高医保基金使用效益。

五、严处违规行为。综合运用协议、行政、司法等手段，严查严处违反《药品目录》有关政策规定，违规使用限制支付类药品的行为，维护医保基金安全。对定点医药机构违反《药品目录》限制支付政策，造成医保基金损失的，对照《条例》第三十八条，从快做出处理。对定点医药机构或参保人员以骗取医疗保障基金为目的，通过伪造、变造虚假医学证明材料等手段骗取医保待遇，造成医保基金损失的，要按照《条例》第四十条和第四十一条，做出处理，并将该线索移交公安和纪检监察部门，实行联合惩戒。对医疗保障部门未履行法律法规规定的相关义务，造成医保基金损失的，要按照相关法律法规规定做出处理。

加强基金监管是医疗保障部门的重要职责。各设区市医疗保障部门要统一思想，提高认识，采取措施，堵塞漏洞，严格落实《药品目录》限制支付政策，持续打击违法违规使用医保基金的行为，守护医保基金安全，维护好广大参保人员的医疗保障权益。

江苏省医疗保障局

2021年8月16日

（此件公开发布）